Скачать карта диспансерного наблюдения спортсмена 062у



Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена, (форма 062/у)

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 062/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения спортсмена _________________________________________________________________ Врачебно-физкультурный диспансер Фамилия _________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________ ДСО _____________________________________________________________ Вид спорта ______________________________________________________ Разряд __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Фамилия тренера ________________________________ Врач ___________________________________________ Дата заполнения ________________________________ Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение. Стр. 1 ф. N 062/у I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________ Пол _________ Домашний адрес __________________________________________________ ____________________________________ Телефон ____________________ N поликлиники по месту жительства _______________________________ Образование ________________ Профессия __________________________ Место работы ____________________________________________________ Продолжительность рабочего дня __________________________________ Семейное положение ______________________________________________ Жилищные условия: _______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________ _____________________________________________________раз в день.

Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________ количество папирос в день ___________________ 2.

Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания в семье _____________________________________________ _________________________________________________________________ 3.

Изменения общих сведений _____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр.

2 ф. N 062/у II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера) ______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дата 3.

Динамика спортивной Разряд квалификации Вид спорта 4. Динамика спортивных результатов ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр.

3 ф. N 062/у 5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть) _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки) ___________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 8.

Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления) _________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 062/у III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО Дата обследования 1.

Когда и с каким результатом закончил предыдущий спортивный год (сезон). 2. Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона).

3. Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок). Изменил ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты): а) подготовительный период б) основной период в) активный отдых 4. Заболевания, спортивные травмы, перетренировки или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне).

5. Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время.

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена. Форма N 062/у

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 062/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г.

N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения спортсмена _________________________________________________________________ Врачебно-физкультурный диспансер Фамилия _________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________ ДСО _____________________________________________________________ Вид спорта ______________________________________________________ Разряд __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Фамилия тренера ________________________________ Врач ___________________________________________ Дата заполнения ________________________________ Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 1 ф. N 062/у I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1.

Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________ Пол _________ Домашний адрес __________________________________________________ ____________________________________ Телефон ____________________ N поликлиники по месту жительства _______________________________ Образование ________________ Профессия __________________________ Место работы ____________________________________________________ Продолжительность рабочего дня __________________________________ Семейное положение ______________________________________________ Жилищные условия: _______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________ _____________________________________________________раз в день. Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________ количество папирос в день ___________________ 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания в семье _____________________________________________ _________________________________________________________________ 3.

Изменения общих сведений _____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр.

2 ф. N 062/у II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2.
С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2.

Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера) ______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ————T—-T—-T—-T—T—-¬ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———-+—-+—-+—-+—+—-+ 3. Динамика спортивной ¦Разряд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ квалификации +———-+—-+—-+—-+—+—-+ ¦Вид спорта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L———-+—-+—-+—-+—+—— 4.

Динамика спортивных результатов ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 062/у 5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6.

Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть) _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки) ___________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 8.

Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления) _________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 062/у III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО —————————————————————— ¦ Дата обследования +—————————————-T———————— ¦1.

Когда и с каким результатом закончил ¦ ¦ предыдущий спортивный год (сезон). ¦ +—————————————-+———————— ¦2. Продолжительность и характер отдыха ¦ ¦ после предыдущего года (сезона).

¦ +—————————————-+———————— ¦3.

Характеристика тренировок по периодам¦ ¦ (когда начал тренироваться, частота,¦ ¦ продолжительность и характер¦ ¦ тренировок). ¦ ¦ Изменил ли режим тренировок. ¦ ¦ Число проведенных соревнований, их¦ ¦ масштабы и результаты): ¦ ¦ а) подготовительный период ¦ ¦ б) основной период ¦ ¦ в) активный отдых ¦ +—————————————-+———————— ¦4.

¦ ¦ Число проведенных соревнований, их¦ ¦ масштабы и результаты): ¦ ¦ а) подготовительный период ¦ ¦ б) основной период ¦ ¦ в) активный отдых ¦ +—————————————-+———————— ¦4. Заболевания, спортивные травмы,¦ ¦ перетренировки или физическое¦ ¦ перенапряжение в этом спортивном году¦ ¦ (сезоне). ¦ +—————————————-+———————— ¦5.

Как оценивает спортсмен свою¦ ¦ тренированность в настоящее время. ¦ L—————————————-+———————— Стр.

5 ф. N 062/у СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА ——————————————————————¬ ¦ ——————————————————————+ ¦ ¦ ——————————————————————+ ¦ ¦ ——————————————————————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ——————————————————————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ——————————————————————+ ¦ ¦ —————————————————————— Стр. 6 ф. N 062/у Антропометрические ——————————————-T———T————- ¦ ¦ Дата ¦ Оценка <*> +——————————————+———+————- ¦Возраст ¦ ¦ +——————————————+———+————- ¦Вес ¦ ¦ +——————————————+———+————- ¦Рост стоя ¦ ¦ +——————————————+———+————- ¦Рост сидя ¦ ¦ +———T———————————+———+————- ¦ ¦шеи ¦ ¦ ¦ +—————T——————+———+————- ¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦ ¦ ¦плеча правого +——————+———+————- ¦ ¦ ¦ напряж.

¦ ¦ ¦ +—————+——————+———+————- ¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦ ¦ ¦плеча левого +——————+———+————- ¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦ ¦ +—————+——————+———+————- ¦ ¦грудной клетки вдох ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦ >> >> выдох ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦ >> >> пауза ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦ >> >> размах ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦бедра правого ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦ >> левого ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦голени правой ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦ >> левой ¦ ¦ +———+———————————+———+————- ¦ ¦плечевой ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦гр.

фронтальный ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦гр. сагитальный ¦ ¦ ¦ +———————————+———+————- ¦ ¦тазовый ¦ ¦ +———+———————————+———+————- ¦Динамометрия правой кисти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————————————+———+————- ¦ >> левой кисти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————————————+———+————- ¦ >> становая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————————————+———+————- ¦Жизненная емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——————————————+———+————- ¦Общая оценка физического развития и ¦ ¦ ¦соответствия его указанному возрасту ¦ ¦ +——————————————+———+————- ¦ ¦ ¦ L——————————————+———+————- ——————————— <*> — Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно. Стр. 7 ф. 062/у данные ———T————T———T————T———T————¬ Дата ¦ Оценка <*> ¦ Дата ¦ Оценка <*> ¦ Дата ¦ Оценка <*> ¦ ———+————+———+————+———+————+ ———+————+———+————+———+————+ ———+————+———+————+———+————+ ———+————+———+————+———+————+ ———+————+———+————+———+————- и т.д.

до конца, согласно стр. 6. ——————————— <*> — Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно. Стр. 8 ф. 062/у Дата —————————————————————— ¦Жалобы L—————————————————————— Наружный ——————————T———————————— ¦Кожа ¦ +—————————-+———————————— ¦Видимые слизистые ¦ +—————————-+———————————— ¦Лимфатическая система ¦ +—————————-+———————————— ¦Жироотложение ¦ +—————————-+———————————— ¦Мускулатура ¦ +—————————-+———————————— ¦Опорно-двигательный аппарат ¦ +—————————-+———————————— ¦ ¦ +—————————-+———————————— ¦ ¦ +—————————-+———————————— ¦ ¦ L—————————-+———————————— Данные обследования —————-T———————————T—————- ¦ ¦верхние дыхательные пути ¦ ¦Органы дыхания +———————————+—————- ¦ ¦перкуссия и аускультация легких ¦ +—————+———————————+—————- ¦ ¦сердечный толчок ¦ ¦ +———————————+—————- ¦ Органы ¦ правая ¦ ¦кровообращения ¦граница сердца —————-+—————- ¦ ¦ левая ¦ ¦ +———————————+—————- ¦ ¦ стоя ¦ ¦ ¦аускультация —————-+—————- ¦ ¦ лежа ¦ ¦ +———————————+—————- ¦ ¦сосуды ¦ +—————+———————————+—————- ¦ ¦язык ¦ ¦ Органы +———————————+—————- ¦пищеварения ¦печень ¦ ¦ +———————————+—————- ¦ ¦Другие органы пищеварения ¦ +—————+———————————+—————- ¦Мочеполовая ¦ ¦ ¦ система ¦ ¦ +—————+———————————+—————- ¦Эндокринная ¦ ¦ ¦ система ¦ ¦ L—————+———————————+—————- Стр. 9 ф. 062/у ——————————————————————¬ ¦ —————————————————————— осмотр ———————T———————T———————¬ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————- внутренних органов ———————T———————T———————¬ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ———————+———————+———————- Стр.

10 ф. 062/у Дата ———T————————-T——————————- ¦ ¦ +——————————- ¦ ¦ +——————————- ¦ З ¦Травматолог +——————————- ¦ А ¦ +——————————- ¦ К ¦ +——————————- ¦ Л +————————-+——————————- ¦ Ю ¦Невропатолог +——————————- ¦ Ч ¦ +——————————- ¦ Е +————————-+——————————- ¦ Н ¦ +——————————- ¦ И ¦Офтальмолог +——————————- ¦ Е ¦ +——————————- ¦ +————————-+——————————- ¦ ¦Отоларинголог +——————————- ¦ ¦ +——————————- ¦ С +————————-+——————————- ¦ П ¦Стоматолог +——————————- ¦ Е ¦ +——————————- ¦ Ц +————————-+——————————- ¦ И ¦ +——————————- ¦ А ¦ +——————————- ¦ Л ¦Гинеколог +——————————- ¦ И ¦ +——————————- ¦ С ¦ +—————————— ¦ Т +————————-+—————————— ¦ О ¦ +——————————- ¦ В: ¦Других специалистов +——————————- ¦ ¦ +——————————- ¦ ¦ +——————————- L——-+————————-+——————————- Стр. 11 ф. 062/у ———————T———————T———————¬ ———————+———————+———————+ ———————+———————+———————+ ———————+———————+———————+ ———————+———————+———————- и т.д. до конца, согласно стр. 10. Стр.

12 ф. 062/у ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ), __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы. Стр. 13 ф.

062/у ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца, согласно стр. 12. Стр. 14, 16 ф. 062/у ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ —————————————————————— ¦До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание +————————-T———T————-T————— ¦ ¦20 присе-¦15-ти секунд-¦3-минутный бег ¦ ¦ даний ¦ ный бег ¦ ¦ +———+————-+————— ¦ Дата _____________ ¦Оценка __¦Оценка ______¦Оценка ________ ¦ +—T—T—+—T—T—T—+—T—T—T—T— ¦ ¦ 1’¦2’¦3’¦1’¦2’¦3′ ¦4′ ¦1’¦2’¦3’¦4’¦5′ ¦ —-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦После нагрузки: +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦Характер пульса ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦ ¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦ ¦40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦ ¦50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦ ¦60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кровяное давление ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— ¦Аускультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L———————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+— Другие тесты определения работоспособности _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Стр.

15, 17 ф. 062/у ОБСЛЕДОВАНИЕ __________________________________________________________________ Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Стр. 18, 19 ф. 062/у Данные ЭКГ и других функциональных исследований __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы Стр. 20 ф. 062/у Заключение по диспан ——————————T———————————— ¦Дата ¦ +—————————-+———————————— ¦Оценка физического развития +———————————— +—————————-+———————————— ¦Оценка состояния здоровья +———————————— ¦(функционального состояния +———————————— ¦и работоспособности) +———————————— ¦ +———————————— +—————————-+———————————— ¦Диагноз основной +———————————— ¦ +———————————— +—————————-+———————————— ¦Диагноз сопутствующий +———————————— +—————————-+———————————— ¦Допуск к тренировкам +———————————— +—————————-+———————————— ¦Общие указания по режиму +———————————— ¦тренировок +———————————— +—————————-+———————————— ¦Допуск к соревнованиям +———————————— +—————————-+———————————— ¦ +———————————— ¦Рекомендованные лечебно- +———————————— ¦профилактические мероприятия+———————————— ¦ +———————————— +—————————-+———————————— ¦Дата повторного обследования+———————————— +—————————-+———————————— ¦Подпись врача +———————————— L—————————-+———————————— Стр.

21 ф. 062/у серному обследованию ———————-T———————T———————¬ ———————-+———————+———————+ ———————-+———————+———————+ ———————-+———————+———————+ ———————-+———————+———————- и т.д. до конца страницы Стр. 22 ф. 062/у ——-T———————————————————¬ ¦ Дата ¦ Текущие и дополнительные наблюдения, ¦ +——+———————————————————+ +——+———————————————————+ +——+———————————————————+ +——+———————————————————+ L——+———————————————————- и т.д.

до конца страницы. Стр. 23 ф.

062/у ————————————————T—————-¬ ¦врачебно-педагогические наблюдения, назначения ¦ Подпись врача ¦ +————————————————+—————-+ +————————————————+—————-+ +————————————————+—————-+ +————————————————+—————-+ L————————————————+—————— и т.д. до конца страницы

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена.

Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________ количество папирос в день ___________________ 2.

Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания в семье _____________________________________________ _________________________________________________________________ 3.

Стр. 10 ф. 062/у Дата З А К Л Ю Ч Е Н И Е С П Е Ц И А Л И С Т О В: Травматолог Невропатолог Офтальмолог Отоларинголог Стоматолог Гинеколог Других специалистов Стр.

11 ф. 062/у и т.д. до конца, согласно стр. 10. Стр. 12 ф. 062/у ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ), __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д.
10. Стр. 12 ф. 062/у ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ), __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д.

до конца страницы.

Перечень форм первичной учетной документации, используемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях

№ формы Наименование № приказа, утвердившего данную учетную форму Срок хранения Карта здорового образа жизни МЗ и СР РФ от 19.08.2009 №597н Листок ежедневного учета больных и коечного фонда дневного стационара в амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационара на дому МЗ РФ от 30.12.2002г. №413 1 год Медицинская карта амбулаторного больного МЗ РФ от 31.12.0987г. №1338 25 лет Медицинская карта амбулаторного больного МЗ и СР РФ от 22.11.04 №255 25 лет Талон-направление на ВМП МЗ и СР РФ от 07.07.2006 №527 Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 25 лет Талон на прием к врачу Письмо МЗ СССР от 12.05.1988г. №08-14/9-14 до конца года Медицинская карта амбулаторного наркологического больного Письмо МЗ СССР от 26.07.88 №08-14/17-14 15 лет Талон амбулаторного пациента Письмо МЗ СССР от 02.10.1989г.

№02-14/66-14 1 год Талон амбулаторного пациента (сокращенный вариант) Письмо МЗ СССР от 02.10.1989г.

№02-14/66-14 1 год Единый талон амбулаторного пациента Минздравмедпром РФ от 03.07.1995г.

№194 1 год Талон амбулаторного пациента МЗ РФ от 14.02.1997г №46 1 год Талон амбулаторного пациента МЗ РФ от 03.09.2003г. №431 1 год Талон амбулаторного пациента МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255 1год Талон амбулаторного пациента (по Новгородской области) КОЗН / ФОМС от 11.03.05 №96-Д / 47 1 год Извещение на ребенка с врожденными пороками развития МЗ РФ от 10.09.1998г.

№255 1год Талон амбулаторного пациента (по Новгородской области) КОЗН / ФОМС от 11.03.05 №96-Д / 47 1 год Извещение на ребенка с врожденными пороками развития МЗ РФ от 10.09.1998г. №268 Медицинская карта РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО, НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ МЗ РФ от 03.07.2000г. №241 Контрольная карта диспансерного наблюдения МЗ и СР РФ от 22.11.2004г.

№255 5 лет Карта диспансеризации ребенка МЗ и СР РФ от 09.12.2004г. №310 5 лет Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255 Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение социальных льгот МЗ и СР РФ от 22.11.2004г.

№255 Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) МЗ РФ от 04.10.1980г.№1030 1 год Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием МЗ РФ от 19.04.1999г.

№135 1 год Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием МЗ РФ от 19.04.1999г.

№135 Регистрационная карта бол-го злокачественным новообразованием МЗ РФ от 19.04.1999г.

№135 Карта персонифицированного учета больного злокачественным новообразованием (применяется в Новгородской области) Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью МЗ РФ от 31.12.2002г.№420 5 ЭПК Книга записи вызовов на дом МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 3 года Журнал записи родовспоможения на дому МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета МЗ СССР от 25.01.88г. №50 1 год Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда МЗ СССР от 10.06.83г. №710 1 год Ведомость учета посещений в амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому МЗ РФ от 30.12.2002г.
№710 1 год Ведомость учета посещений в амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому МЗ РФ от 30.12.2002г. №413 1 год Дневник работы врача общей практики (семейного врача) МЗ РФ от 12.08.2003г.

№402 1 год Карта учета работы медицинской сестры врача общей практики (семейного врача) МЗ РФ от 12.08.2003г.

№402 1 год Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАПа, колхозного родильного дома Письмо МЗ СССР от 12.05.1988г. № 08-14/9-14 1 год Дневник учета работы медицинской сестры участковой МзиСР РФ №490 от 21.06.2006 1 год Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета МЗ СССР от 25.01.88г.

№50 1 год Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта МЗ СССР от 10.06.83г.

№710 1 год Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда МЗ СССР от 10.06.83г. №710 1 год Карточка предварительной записи на прием к врачу МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 1 год Медицинская карта стоматологического больного МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Карта обратившегося за антирабической помощью МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 3 года Журнал учета профилактических осмотров полости рта МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 3 года Карта профилактических флюорографических обследований МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 3 года Лечебная карта призывника МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Именной список призывников, направляемых для систематического лечения МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 10 лет Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 3 года Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 3 года Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Карта профилактических прививок МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 5 лет Журнал учета профилактических прививок МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 3 года Медицинская карта больного венерическим заболеванием МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Медицинская карта больного грибковым заболеванием МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 5 лет Предупреждение лицу, заболевшему венерологическим заболеванием МЗ РФ от 27.03.1998г. №91 10 лет Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиаритмическим устройством МЗ РФ от 07.10.1998г.

№293 10 лет Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 3 года Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 3 года Журнал записи амбулаторных операций МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Справка для получения путевки МЗ и СР РФ от 22.11.2004г.

№256 Санаторно-курортная карта МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №256 Санаторно-курортная карта для детей МЗ и СР РФ от 22.11.2004г.

№256 Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 Постоянно Журнал регистрации амбулаторных больных МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 10 ЭПК Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАПа, колхозного роддома МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 50 лет Путевка в детский санаторий МЗ РФ от 10.07.2002г. №223 Направление в санаторий для больных туберкулезом МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 16 лет Медицинская справка для школьника, отъезжающего в пионерский лагерь МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 Медицинская карта больного туберкулезом МЗ РФ от 04.10.1980г №1030 10 лет Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 10 лет Медицинская справка (для отъезжающих за границу) МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 Справка для представления в Госавтоинспекцию МЗ СССР от 29.05.87г.

№518 083-1/у Журнал медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомото- и городским транспортом 10 лет Журнал регистрации медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направляемых на работу в порядке организованного набора МЗ СССР от 15.04.85г.

№496 5 лет Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники) МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные заведения, профессионально-технические, технические училища; поступающих на работу МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 1 год Рецепт на очки Рецепт номерной (льготный)ОТМЕНЕН МЗ и СР РФ от 22.11.2004г.

№257 Рецепт номерной (льготный) МЗ и СР РФ от 13.06.2006г. №476 Индивидуальная карта беременной и родильницы МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 5 лет История развития ребенка МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 25 лет Тетрадь учета работы на дому участк. (патронажной) мед.сестры (акушерки) МЗ РФ от 04.10.1980г.

№1030 5 лет Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний МЗ СССР от 08.12.80г.

№1230 3 года Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре) МЗ СССР от 20.01.83г. №72 10 лет Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина МзиСР РФ №188 от 22.03.2006 Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина КОЗНО/ФОМС/ФСС Новгородской области от 18.09.2006г.

№365-Д/211/983 Карточка больного сахарным диабетом МЗ СССР от 14.12.84г. №1412 Карта аллергологического обследования МЗ СССР от 15.03.85г. №300 5 лет Паспорт больного аллергическим заболеванием МЗ СССР от 15.03.85г.

№300 5лет Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами МЗ СССР от 24.07.85г. №984 25 лет Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы МЗ СССР от 24.07.85г.

№984 5 лет Карта контроля артериального контроля МЗ СССР от 05.09.85г.

№1175 3 года после послед. обращения Лист первичного обследования в отделении профилактики лиц с повышенным артериальным давлением МЗ СССР от 05.09.85г. №1175 25 лет Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление МЗ РФ от 03.07.1995г.

№195 3 года Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем МЗ РФ от 10.09.1996г.

№332 Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией МЗ РФ от 13.11.2003г. №547 Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами МЗ РФ от 14.07.2003г.

№308 3 года Журнал учета рецептурных бланков ф.148-1/у-04 (л) в ЛПУ МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №257 Журнал учета рецептурных бланков №107/у в ЛПУ МЗ РФ от 16.05.2003г.

№206 3 года Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения МЗ РФ от 05.10.1998г. №289 5 лет Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование МЗ РФ от 05.10.1998г.

№289 60 дней Направление на химико-токсикологическое исследование МЗ РФ от 05.10.1998г. №289 60 дней Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований МЗ РФ от 05.10.1998г. №289 5 лет Результаты химико-токсикологического исследования МЗ РФ от 05.10.1998г.

№289 5 лет ЭПК – экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных.